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听书《黄帝内经 · 素问》17 脉要精微论

家庭文摘 2022-11-30

 演播:白云出岫

【原文】

黄帝问曰:诊法何如?

岐伯对曰:诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。

切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。

夫脉者,血之府也。长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进。上盛则气高,下盛则气胀,代则气衰,细则气少,涩则心痛,浑浑革(亟的通假字)至如涌泉,病进而色弊,绵绵其去如弦绝,死。

夫精明五色者,气之华也。赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐,青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。五色精微象见矣,其寿不久也。夫精明者,所以视万物,别白黑,审短长,以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。

五脏者,中之守也。中盛藏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也。言而微,终日乃复言者,此夺气也。衣被不敛,言语善恶,不避亲疏者,此神明之乱也。仓廪不藏者,是门户不要也。水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。

夫五脏者,身之强也。头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。背者,胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强则生,失强则死。

岐伯曰:反四时者,有余为精,不足为消。应太过,不足为精;应不足,有余为消。阴阳不相应,病名曰关格。

帝曰:脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病乍(作的古体字)在内奈何?知病乍(作的古体字)在外奈何?请问此五者可得闻乎?

岐伯曰:请言其与天运转大也。万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒。四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下,阴阳有时,与脉为期,期而相失,知脉所分,分之有期,故知死时。微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜。补泻勿失,与天地如一,得一之情,以知死生。是故声合五音,色合五行,脉合阴阳。

是知阴盛则梦涉大水恐惧,阳盛则梦大火燔灼,阴阳惧盛,则梦相杀毁伤。上盛则梦飞,下盛则梦堕;甚饱则梦予,甚饥则梦取;肝气盛则梦怒,肺气盛则梦哭;短虫多则梦聚众,长虫多则梦相击毁伤。

是故,持脉有道,虚静为保。春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。故曰:“知内者按而纪之,知外者终而始之。”此六者,持脉之大法。

心脉搏坚而长,当病舌卷不能言;其软而散者,当消环(《甲乙》、《脉经》、《千金》及《太素》诸版皆为渴)自己。肺脉搏坚而长,当病唾血;其软而散者,当病灌汗,至令不复散发也。肝脉搏坚而长,色不青,当病坠若搏,因血在胁下,令人喘逆;其软而散色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长,其色赤,当病折髀;其软而散者,当病食痹。脾脉搏坚而长,其色黄,当病少气;其软而散色不泽者,当病足胻肿,若水状也。肾脉搏坚而长,其色黄而赤者,当病折腰;其软而散者,当病少血,至令不复也。

帝曰:诊得心脉而急,此为何病?病形何如?

岐伯曰:病名心疝,少腹当有形也。

帝曰:何以言之?

岐伯曰:心为牡脏,小肠为之使,故曰少腹当有形也。

帝曰:诊得胃脉病形何如?

岐伯曰:胃脉实则胀,虚则泄。

帝曰:病成而变何谓?

岐伯曰:风成为寒热,瘅成为消中,厥成为巅疾,久风为飧泄,脉风成为疠。病之变化,不可胜数。

帝曰:诸痈肿筋挛骨痛,此皆安生?

岐伯曰:此寒气之肿,八风之变也。

帝曰:治之奈何?

岐伯曰:此四时之病,以其胜治之愈也。

帝曰:有故病五脏发动,因伤脉色,各何以知其久暴至之病乎?

岐伯曰:悉乎哉问也!征其脉小,色不夺者,新病也;征其脉不夺,其色夺者,此久病也。征其脉与五色俱夺者,此久病也;征其脉与五色俱不夺者,新病也。肝与肾脉并至,其色苍赤,当病毁伤不见血,已见血,湿若中水也。

尺内两旁,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候鬲。右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也。下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。

粗大者阴不足,阳有余,为热中也。来疾去徐,上实下虚,为厥巅疾。来徐去疾,上虚下实,为恶风也。故中恶风者,阳气受也。有脉俱沉细数者,少阴厥也;沉细数散者,寒热也;浮而散者为眴仆。诸浮不躁者,皆在阳,则为热;其有躁者在手,诸细而沉者,皆在阴,则为骨痛;其有静者在足。数动一代者,病在阳之脉也,泄及便脓血。诸过者切之,涩者阳气有余也,滑者阴气有余也。阳气有余为身热无汗,阴气有余为多汗身寒,阴阳有余则无汗而寒。

推而外之,内而不外,有心腹积也。推而内之,外而不内,身有热也。推而上之,上而不下,腰足清也。推而下之,下而不上,头项痛也。按之至骨,脉气少者,腰脊痛而身有痹也。

【译文】

黄帝问道:诊脉的方法是怎样的呢?

岐伯回答说:诊脉通常是以早晨太阳将要升起之前的时间为最好,此时人还没有劳于事,阴气未被扰动,阳气尚未耗散,饮食也未曾进过,经脉之气尚未充盛,络脉之气也很匀静,气血未受到扰乱,因而可以诊察出有病的脉象。

在诊察脉搏动静变化的同时,还应观察眼睛的神态是否充盈,诊察面部的五色变化,以审脏腑之强弱虚实及形体的盛衰,相互参照比较,以判断疾病的死生情况。

脉是血液汇聚的场所。(三部九候的中部在手的寸口脉,)长脉为气血流畅和平,故为气充实;短脉为气不足,故为气虚、气弱导致血的运行无力、不流畅;数脉为热,热则心烦;大脉为邪气太盛,病势正在向前发展。(三部九候的)上部在头的脉盛,为邪壅于上,可见呼吸急促,喘满之症;(三部九候的)下部在足的脉盛,是邪滞于下,可见胀满之病。(中部在手的寸口脉,)代脉为脉动有规则的间歇脉象,表示五脏之气衰弱病势较重;细脉为指下感觉脉管细小的脉象,表示气虚、血虚、阴虚以致不能充盈脉管;涩脉为脉动艰涩的脉象,表示血流不畅以致血少、气滞,主心痛之症。脉来粗大急速如泉水上涌,这种脉象表示病势亢进,气血非常紊乱,必定面色晦暗无光而有生命危险;脉来隐约不现、微细无力,脉去如琴弦猝然断绝而去,为气血已绝,生机已断,故主死。

眼睛的神彩,面部的五色,都是内脏的精气表现出来的光华。赤色应该像白帛裹朱砂一样,红润而有光泽,不应该像赭石那样,色赤带紫,没有光泽;白色应该像鹅的羽毛一样,白而有光泽,不应该像盐那样白而带灰暗色;青色应该青而明润如璧玉,不应像蓼蓝那样青而带沉暗色;黄色应该像白罗纱包着雄黄一样,黄而明润,不应该像黄土那样,枯暗无华;黑色应该像重漆之色,光彩而润,不应该像地上的黑土那样枯暗没有生气。假如五脏真色暴露于外,这是真气外脱的危象,人的寿命也就不长了。眼睛的瞳神是观察万物、分别黑白、审察长短的,若长短不明、黑白不清,这是精气衰竭的现象。

五脏,主藏精神。如果邪盛于腹中,脏气壅满,气盛而喘,善伤于恐,讲话声音重浊不清,如在密室中说话一样,这是中焦有湿邪所致(即脾脏的湿气太重)。语音低微而气不接续,一天到晚的唠叨不断,这是精气被劫夺所致(即肺脏功能减弱)。衣被不知敛盖,言语不知善恶,不辨亲疏远近的,这是神明错乱的现象(即心脏功能失常)。脾胃不能藏纳水谷精气而泄利不禁的,是中气失守,肛门不能约束的缘故。小便失禁的,是膀胱不能闭藏的缘故。若五脏功能正常,得其职守者则生;若五脏精气不能固藏,失其职守则死。

五脏精气充足,为身体强健之本。头为精明之府,若见到头部低垂,目陷无光的,是精神将要衰败。后背是五脏汇聚之地,为胸中之府,若见到背弯曲而肩下垂的,是胸中脏器将要败坏。肾位居于腰,故腰为肾之府,若见到不能转侧摇动,是肾气将要衰惫。膝是筋汇聚的地方,所以膝为筋之府,若曲伸不能,行路要弓身附物,这是筋的功能将要衰惫。骨为髓之府,不能久立,行则震颤摇摆,这是髓虚(肾主髓),骨的功能将要衰惫。若脏气能够恢复强健,则虽病可以复生;若脏气不能复强,则病情不能挽回,人也就死了。

岐伯说:脉气与四时阴阳之气相反的,如相反的形象为有余,皆为邪气盛于正气,相反的形象为不足,为血气先己消损。根据时令变化,脏气当旺,脉气应有余,却反见不足的,这是邪气盛于正气;脉气应不足,却反见有余的,这是正不胜邪,邪气盛,而血气消损。这种阴阳不相顺从,气血不相营运,邪正不相适应而发生的疾病名叫“关格”。

黄帝问道:脉象是怎样应四时的变化而变动的呢?怎样从脉诊上知道病变的所在呢?怎样从脉诊上知道疾病的变化呢?怎样从脉诊上知道病发生在内部呢?怎样从脉诊上知道病发生在外部呢?请问这五个问题,可以讲给我听吗?

岐伯说:让我讲一讲人体的阴阳升降与天运之环转相适应的情况。万物之外,六合之内,天地间的变化,阴阳四时与之相应。如春天的气候温暖,发展为夏天的气候暑热,秋天得劲急之气,发展为冬天的寒杀之气,这种四时气候的变化,人体的脉象也随着变化而升降浮沉。春脉如圆规(滑脉,圆润)之象,夏脉如矩尺(洪大脉,有棱角)之象,秋脉如称杆(浮脉)之象,冬脉如秤砣(沉脉)之象。四时阴阳的情况也是这样,冬至到立春的四十五天,阳气逐渐上升,阴气逐渐下降;夏至到立秋的四十五天,阴气逐渐上升,阳气逐渐下降。四时阴阳的升降是有一定的时间规律的,人体脉象的变化也要与之相应,脉象变化与四时阴阳不相适应即是病态,如果知道脉象的正常与异常的分别,对比阴阳消长的时间规律,就可以判断出病人的死亡时间。人体与四时阴阳变化的微妙变化都体现在脉象上,所以不能不详细诊察,诊察脉象是有纲纪的,就是要从辨别阴阳之气开始,辨别阴阳之气是有规律的,就是从结合五行开始,结合五行是有法度的,就是要与四时阴阳的变化相适宜。运用补法和泻法时,不能与上述的法则相违背,要使人体与天地自然之气保持统一,知道了天人合一的道理,就可以预决死生。所以听病人的声音要结合五音来分析;观察病人的面色要结合五行来分析;诊断病人的脉象要结合四时的阴阳来分析。

阴气盛(肾气虚)则梦见渡大水而恐惧;阳气盛(心气虚)则梦见大火烧灼;阴阳俱盛则梦见相互残杀毁伤。上气太盛(心、肺气太盛)则梦飞腾;下气太盛(脾、肾气太盛)则梦下堕。过饱的时候,就会梦见送食物给人;饥饿的时候,就会梦见去取食物。肝气盛,则做梦好发怒气;肺气盛,则做梦悲哀啼哭。腹内蛲虫多,则梦众人集聚;腹内蛔虫多,则梦打架损伤。

所以,诊脉有一定方法和要求,虚心静气才能保证诊断的正确。春天的脉象应该浮而在外,好像鱼浮游于水波之中;夏天的脉象在肤,洪大而浮,泛泛然充满于指下,就像夏天万物生长的茂盛状态;秋天的脉象处于皮肤之下,就像蛰虫将要伏藏;冬天的脉象沉在骨,就像冬眠之虫闭藏不出,人们也都深居简出一样。因此说:要知道内脏的脉象情况,可以通过把脉而得知;要知道外部的色象情况,可以通过面诊而断决。春、夏、秋、冬、内、外这六个方面,乃是诊脉的大法。

心脉坚而长,搏击指下,为心经邪盛,火盛气浮,当病“舌卷”而不能言语;其脉软而散的,当病“消渴”,待其胃气来复,病自痊愈。肺脉坚而长,搏击指下,为火邪犯肺,当病“唾血”(痰中带血);其脉软而散的,为肺脉不足,当病“灌汗”(汗出不止),在这种情况下,不可再用发散的方法治疗。肝脉坚而长,搏击指下,其面色当青,现在反而不见青色,知其病非由内生,当为跌坠或搏击所伤,因淤血积于胁下,阻碍肺气升降,所以使人喘逆;如其脉软而散,加之面目颜色鲜泽的,当发“溢饮病”。溢饮病口渴暴饮,因水不化气,而水气容易流入肌肉皮肤之间、肠胃之外所引起。胃脉坚而长,搏击指下,面色赤,当病“髀痛”如折;如其脉软而散的,则胃气不足,当病“食痹”。脾脉坚而长,搏击指下,面部色黄,乃脾气不运,当病“少气”;如其脉软而散,面色不泽,为脾虚,不能运化水湿,当病“足胻肿”(下肢浮肿)如水状。肾脉坚长,搏击指下,面部黄而带赤,是心脾之邪盛侵犯于肾,肾受邪伤,当病腰痛如折;如其脉软而散者,当病精血虚少,使身体不能恢复健康。

黄帝说:诊脉时,其心脉劲急,这是什么病?病的症状是怎样的呢?

岐伯说:这种病名叫“心疝”,少腹部位一定有形征出现。

黄帝说:这是什么道理呢?

岐伯说:心为阳脏,心与小肠为表里,今与病传于腑,小肠受之,为疝而痛,小肠居于少腹,所以少腹当有病形。

黄帝说:诊察到胃脉有病,会出现什么病变呢?

岐伯说:胃脉实则邪气有余,将出现腹胀满病;胃脉虚则胃气不足,将出现泄泻病。

黄帝说:疾病的形成及其发展变化又是怎样的呢?

岐伯说:因于风邪,可变为寒热病;瘅热既久,可成为“消中”病;气逆上而不己,可成为癫痫病;风气通于肝,风邪经久不愈,木邪侮土,可成为飧泻病;风邪客于脉,留而不去则成为疠风病;疾病的发展变化是不能够数清的。

黄帝说:各种痈肿、筋挛、骨痛的病变,是怎样产生的呢?

岐伯说:这都是因为寒气聚集和八风邪气侵犯人体后而发生的变化。

黄帝说:怎样进行治疗呢?

岐伯说:由于四时偏胜之邪气所引起的病变,根据五行相胜的规律确定治则去治疗就会痊愈。

黄帝说:有旧病从五脏发动,都会影响到脉色而发生变化,怎样区别它是久病还是新病呢?

岐伯说:你问的很详细啊!只要验看它脉色就可以区别开来:如脉虽小而气色不失于正常的,是为新病;如脉不失于正常而色失于正常的,乃是久病;如脉象与气色均失于正常状态的,也是久病;如脉象与面色都不失于正常的,乃是新病。脉见沉弦,是肝脉与肾脉并致,而外部没有血,或外部已见血,其经脉必滞,血气必凝,血凝经滞,形体必肿,有似乎因湿邪或水气中伤的现象,成为一种淤血肿胀。

尺肤两旁是季胁相应的部位,尺肤的外侧用来诊察肾,尺肤的里侧用来诊察腹。尺肤的中部逐渐向上,左臂外侧用来诊察肝,左臂内侧用来诊察膈;右臂外侧用来诊察胃,右臂内侧用来诊察脾。尺肤的上部逐渐向上,右臂外侧用来诊察肺,右臂内侧用来诊察胸中;左臂外侧用来诊察心,左臂内侧用来诊察膻中(心包络)。前部用来诊察身之前半部,后部用来诊察身之后半部。上界以上的部位,可诊察胸喉中的情况。下界以下的部位,可诊察少腹、腰、股、膝、胫、足中的情况。

寸口脉,脉象洪大的,是由于阴精不足而阳有余,故发为热中之病。脉象来时急疾而去时徐缓,这是由于上部实而下部虚,气逆于上,多好发为“癫仆”一类的疾病。脉象来时徐缓而去时急疾,这是由于上部虚而下部实,多好发为“疠风”之病。患这种病的原因,是因为阳气虚而失去捍卫的功能,所以才感受邪气而发病。有两手脉均见沉细数的,沉细为肾之脉体,数为热,故发为少阴之阳厥;如见脉沉细数散,为阴血亏损,多发为阴虚阳亢之虚劳寒热病。脉浮而散,好发为眩晕仆倒之病。凡见浮脉而不躁急,其病在阳分,则出现发热的症状,病在足三阳经;如浮而躁急的,则病在手三阳经。凡见细脉而沉,其病在阴分,发为骨节疼痛,病在手三阴经;如果脉细沉而静,其病在足三阴经。发现数动,而见一次歇止的脉象,是病在阳分,为阳热郁滞的脉象,可出现泄利或大便带脓血的疾病。诊察到各种有病的脉象而切按时,如见涩脉是阳气有余,滑脉为阴气有余。阳热有余则身热而无汗;阴寒有余则多汗而身寒;阴气阳气均有余,则无汗而身寒。

按脉浮取不见,沉取则脉沉迟不浮,是病在内而非在外,故知其心腹有积聚病。按脉沉取不显,浮取则脉浮数不沉,是病在外而不在内,当有身发热之症。凡诊脉推求于上部,只见于上部,下部脉弱的,这是上实下虚,故出现腰足清冷之症。凡诊脉推求于下部,只见于下部,而上部脉弱的,这是上虚下实,故出现头项疼痛之症。若重按至骨,而脉气少的,是生阳之气不足,故可以出现腰脊疼痛及身体痹证。

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