D-二聚体对伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层和急性心肌梗死的鉴别诊断意义
D-二聚体对伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉
夹层和急性心肌梗死的鉴别诊断意义
摘要
目的
探讨伴肌钙蛋白I (TNI) 升高的急性胸痛患者中，D-二聚体对伴TNI升高的急性主动脉夹层 (AAD) 和急性心肌梗死 (AMI) 的鉴别诊断价值。
方法
回顾性分析2013年至2015年期间因急性胸痛就诊并最终经胸腹主动脉CTA检查确诊为AAD者547例的病案资料，获得同时伴有TNI升高并接受了血浆D-二聚体检测、且不合并有可引起D-二聚体质量浓度升高的常见疾病者44例 (伴TNI升高的AAD组)，随机选取同期因急性胸痛就诊并最终经冠状动脉造影检查确诊为AMI且同时接受了血浆D-二聚体检测者50例作为对照组 (AMI组)，比较两组间一般资料和D-二聚体质量浓度水平的差异。绘制受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic, ROC)，评估D-二聚体对伴TNI升高的AAD的诊断效能。
结果
伴TNI升高的AAD组中，Stanford A型有38例，约占86.4%；
有高血压病史者所占比例较AMI组高，平均年龄较AMI组年轻；
D-二聚体质量浓度水平及D-二聚体检测试验阳性率均显著高于AMI组[分别为11.27 μg/mL (3.95，20)μg/mL vs.0.28 μg/mL (0.22，0.40)μg/mL，P＜0.01；100%vs.14%，P＜0.01]。
D-二聚体诊断伴TNI升高的AAD的ROC曲线下面积为0.997，最佳截断值为1.095 μg/mL；
当D-二聚体质量浓度＞1.095 μg/mL时，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比分别为97.7%、98%、97.7%、98%、48.86和0.02；
当D-二聚体质量浓度＞0.5 μg/mL (D-二聚体检测试验阳性) 时，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比分别为100%、86%、86.3%、100%、7.14和1.16。
结论
伴肌钙蛋白I升高的急性胸痛患者中，D-二聚体有助于伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层和急性心肌梗死的鉴别诊断。
讨论
近年来，随着高血压和动脉粥样硬化患病率的升高，急性心肌梗死的发病率也随之升高，引起社会高度关注。
急性心肌梗死早期强化抗血小板、抗凝、静脉溶栓以及冠状动脉介入治疗策略的迅猛发展，使得及时开通犯罪血管恢复心肌灌注成为可能，显著地改善了患者预后。
急性主动脉夹层一直不被认为是一种常见病，有研究报道显示，它的年发病率大约为3~30/百万人。
近年来，随着磁共振成像 (MIR) 和CT血管造影 (CTA) 等影像学检查的普及，急性主动脉夹层的检出率明显提高，表现为其发病率的上升，引起了急诊医师的高度重视。
急性心肌梗死和急性主动脉夹层患者大都因起病急骤于急诊科就诊，临床症状均可表现为剧烈而持续的胸痛并可向后背部、肩部及上肢放射，也可伴有上腹痛、恶心、呕吐、气促、大汗等特点，两者临床症状表现相似点多、互相交叉，是急性胸痛的鉴别重点。
随着心肌生化标志物的研究进展和临床推广，血清肌钙蛋白I已被广泛应用于急性心肌梗死的早期筛查，使急性心肌梗死的早期检出率有了很大程度的提高，便于急诊医师早期识别和启动急性心肌梗死的标准化救治策略，显著改善了患者的预后。
然而，血清肌钙蛋白I升高在急性心包炎、急性心肌炎、急性主动脉夹层等非冠状动脉疾病所致胸痛中也可以出现。
其中，急性主动脉夹层和急性心肌梗死在治疗上存在矛盾，有研究报道显示，一旦将急性主动脉夹层误诊为单纯的急性心肌梗死而给予抗凝或溶栓治疗，可能导致夹层范围的扩展甚至是夹层破裂，病死率可达70%以上。
因此，对于伴肌钙蛋白I升高的急性胸痛患者不能武断地诊断为急性心肌梗死，还应考虑到此类患者罹患了急性主动脉夹层同时伴发了肌钙蛋白I升高的可能性。
本研究显示，伴TNI升高的AAD组中，Stanford A型有38例，约占86.4%，与以往的报道大体一致；Stanford A型急性主动脉夹层引起肌钙蛋白I升高的机制可能是夹层累及了冠脉开口或者作为应激因素引起机体氧需和氧供的失衡导致心肌损伤或者急性心肌梗死。
伴TNI升高的AAD组中，有高血压病史者所占比例较AMI组高，平均年龄较AMI组年轻，与既往研究结果一致，符合急性主动脉夹层的发病特点，提示对于伴肌钙蛋白I升高的急性胸痛患者，若该患者既往有高血压病史且较年轻，则应警惕此患者有罹患急性主动脉夹层而伴发了肌钙蛋白I升高的可能性。
虽然，有研究报道D-二聚体质量浓度水平与年龄相关，且年龄越大D-二聚体质量浓度水平越高，但年龄对D-二聚体质量浓度升高的影响程度较小。
况且，本研究显示，平均年龄较年轻的伴TNI升高的AAD组D-二聚体质量浓度水平及D-二聚体检测试验阳性率均显著高于平均年龄较大的AMI组，与D-二聚体质量浓度水平和年龄呈正相关的理论相悖，此外，本研究规定了严格的选入标准，排除了其他可以明显引起D-二聚体质量浓度升高的常见因素，说明此时引起D-二聚体质量浓度的升高的主要原因是患者罹患了急性主动脉夹层。
伴TNI升高的AAD组血浆D-二聚体质量浓度水平及D-二聚体检测试验阳性率显著高于AMI组，提示D-二聚体质量浓度水平升高有助于两者在伴肌钙蛋白I升高的急性胸痛患者中的鉴别诊断。
为评估D-二聚体诊断伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层的诊断效能，本研究通过ROC曲线，得到的曲线下面积为0.997，提示D-二聚体对伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层诊断价值较高；当D-二聚体质量浓度取值1.095 μg/mL时，为最佳截断值，敏感度、特异度、阳性预测值和阳性似然比均较高 (分别为97.7%、98%、97.7%和48.6)，提示当D-二聚体质量浓度＞1.095 μg/mL时，该患者诊断为伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层的可能性很大。
考虑到临床实用性，笔者评估了D-二聚体检测试验阳性 (即D-二聚体质量浓度＞0.5 μg/mL) 对伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层的诊断价值，ROC曲线分析显示，当D-二聚体质量浓度＞0.5 μg/mL时，敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值同样较高 (分别为100%、86%、86.3%和100%)，提示D-二聚体检测试验阳性诊断伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层的漏诊率和误诊率均较低 (分别为0%和14%)，D-二聚体检测试验阴性能有效排除急性主动脉夹层伴肌钙蛋白I升高的可能性。本研究AMI组50例患者中，有7例表现为D-二聚体检测试验阳性，提示有14%的患者将会被误诊为伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层。
但是，鉴于两者的治疗原则不同，甚至在抗凝治疗上的矛盾性，没有理由忽视此类患者罹患急性主动脉夹层而伴发了肌钙蛋白I升高的可能性；从急诊“降阶梯思维”、降低医疗风险的角度出发，亦没有理由将急性主动脉夹层伴肌钙蛋白I升高的可能性忽略。
因此，面对伴肌钙蛋白I升高的急性胸痛患者，若D-二聚体检测试验阳性，应尽快行床旁胸腹部主动脉超声检查，条件允许应尽快完成胸腹部主动脉CTA检查，确诊或者除外急性主动脉夹层，不能仅凭借肌钙蛋白I升高就武断地诊断为单纯的急性心肌梗死而给予抗栓治疗或首先选择行冠状动脉造影检查，避免误诊、误治造成严重不良后果。
本研究提示在伴肌钙蛋白I升高的急性胸痛患者中，D-二聚体有助于伴肌钙蛋白I升高的急性主动脉夹层和急性心肌梗死的鉴别诊断。
本研究是回顾性研究，且样本量较小，如果进一步的研究能扩大样本量，可能会得到更为可信的结果。
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